Врач-хирург - о том, чего стоит уменьшить желудок, бодипозитиве и формуле идеального веса

Около месяца назад в Костанайской городской больнице местные врачи впервые провели бариатрическую операцию по уменьшению желудка при ожирении. За состоянием пациентки еще год будут наблюдать специалисты, а кардинально изменить режим питания и мышление женщине придется на всю жизнь. Насколько реально превратиться из Фрекен Бок в Дюймовочку, не выезжая в швейцарские или израильские клиники, да еще и за счет ОСМС? Кто может претендовать на такие операции и много ли желающих? Беседуем с оперирующим хирургом, заведующим проктологическим отделением Айдаром РАКИШЕВЫМ.

Из мешка в трубку

- Айдар Шакенович, расскажите, когда и как в нашей больнице пришли к тому, что такие операции необходимы?

- Начну с самого начала. У многих сразу возникает вопрос: при чем тут проктологическое отделение и бариатрические операции (бариатрас с греческого «большой, крупный человек»)? Врачи нашей больницы самыми первыми в области, и вообще, в северном регионе начали делать лапароскопические операции, к которым относятся бариатрические. Тогда их проводил доктор Владимир Клепацкий как раз на базе проктологического отделения. Первое лапароскопическое удаление желчного пузыря сделали 2 сентября 1997 года. Такого не было ни в нашей области, ни в соседних областях.

С того времени мы освоили практически все операции на органах брюшной полости, которые выполняют лапароскопически: желчнокаменная болезнь и ее осложнения, грыжи, в том числе грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, операции на толстом кишечнике, в том числе при опухолях, гинекологические вмешательства. В то время в нашем регионе лапароскопической гинекологией никто не занимался, а у нас в штате были два гинеколога, поэтому операции мы начали делать одними из первых. Лапароскопическую ампутацию матки в Костанае сделали в 2001 году - на год раньше, чем в Алматы. Лапараскопическая гинекология у нас очень активно развивалась с 1997-го по 2003 год, сейчас мы ею не занимаемся.

Айдар Ракишев: «После операции человек теряет 70-80% от избыточной массы тела»

- Как такое возможно, в столичной Алмате не делали такие операции, а у нас уже делали?

- Все упиралось в оборудование. Нам повезло, что главным врачом тогда был Хайрулла Каирбаевич Испулов, прекрасный хирург, всю свою жизнь посвятивший практической медицине. В тяжелые 1996-1997 годы где-то нашел финансы и купил первое в регионе эндоскопическое оборудование, на котором мы работали. Остатки этого оборудования стоят до сих пор, настолько оно было качественным. По мере накопления опыта начинали осваивать другие операции - так называемые фундопликации при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы - тоже первыми в нашем регионе.

Кроме необходимого оборудования, нужно качественное обучение, желательно у лучших специалистов. Выезжать на учебу не всегда есть возможность. Последние несколько лет управление здравоохранения и администрация больницы помогает приглашать ведущих специалистов, профессоров для обучения на месте. Это очень удобно: мы не просто смотрим, а участвуем в операциях. В 2020 году к нам приезжал профессор Шакеев из Караганды и провел мастер-класс по лапароскопическим операциям на толстом кишечнике. Он показал, как делать удаление части толстого кишечника путем проколов, раньше все это делали с помощью лапаротомий - больших разрезов.

- После этого сделали шаг к проведению бариатрических операций?

- К ним мы давно уже подбирались. В прошлом году пригласили из Нур-Султана профессора Оспанова Орала Базарбаевича, который провел мастер-класс для наших хирургов и сделал три бариатрические операции по лечению морбидного ожирения в Костанае. В этом году мы впервые самостоятельно сделали такую операцию. Подобрали пациентку, у которой имеются показания, и теперь будем за ней наблюдать. Сейчас формируем базу - людей, которые хотят сделать такие же операции.

- Что такое морбидное ожирение?

- Это болезненное ожирение. Не просто переедание, а ожирение, при котором человек не может самостоятельно избавиться от лишнего веса. Есть ожирение, при котором человек при соблюдении диеты, сочетая ее с физическими нагрузками, может избавиться от лишнего веса, а есть морбидное - болезнь, внесенная в список МКБ (международная классификация болезней).

- То есть никакие современные и экзотические диеты не помогут сбросить лишние килограммы?

- Нет. Это смешанная проблема диетического-гормонального характера. Она сопровождается сопутствующими осложнениями: у большей части наблюдается повышенное давление, значительная часть имеет сахарный диабет второго типа. Плюс повышенная нагрузка на суставы, они просто начинают «лететь». Особенно тазобедренные и коленные, которые носят избыточную массу тела. У части молодых женщин с морбидным ожирением связана проблема бесплодия. Для таких пациентов нет другого выхода, кроме хирургического вмешательства.

- В чем суть такого вмешательства? Желудок уменьшается, меняет форму?

- Суть бариатрической хирургии - уменьшение объема желудка. Есть два вида таких операций: рестриктивные и гастрошунтирующие. Рестриктивные - это когда из желудка выкраивается такая длинная узкая трубка и человек просто физически не может много есть, ему приходится есть меньше. Желудок имеет форму мешка, из которого выкраивается трубка, ведущая от пищевода до двенадцатиперстной кишки. Оставшаяся большая часть желудка удаляется. После таких изменений объем еды, который может человек есть, вначале снижается до 30-50 г за один раз. Это так называемые рукавные операции.

При втором типе операции есть два основных этапа: уменьшается желудок, становится еще меньше, чем при рукавной резекции, и к нему подшивается тонкий кишечник. Он необходим для переваривания и всасывания всего, что мы съедаем, особенно важна начальная часть кишечника. Если мы подошьем его среднюю часть к желудку, то пища сразу поступает в нее и путь прохождения пищи укорачивается. Тогда начальная часть тонкой кишки, в которой происходит основное всасывание и переваривание, не участвует в пищеварении. На этом и основана операция: у пациентов остается маленький желудок, при котором много не съешь, плюс часть тонкой кишки не всасывает пищу, она «отключается».

Ложечковая диета

- В зависимости от чего пациентам предлагается либо первый, либо второй вид операций?

- Там много технических нюансов, тип операции подбирается индивидуально. Второй вид особенно подходит при диабете второго типа, но он более радикальный. Эффект похудания основан на том, что организм «съедает» свои запасы.

- Получается, человек резко и бесповоротно худеет?

- Основной период похудения происходит в течение года. В первые месяцы пациент сбрасывает больше, потом меньше. Потеря веса идет в пределах 70-80% от избыточной массы. То есть если человек весил 150 кг, а должен весить 80 кг, то 70 кг у него лишние. Вот от этих 70 он потеряет 70-80%. Некоторым удается похудеть больше. Как по волшебству стать Дюймовочкой, не прилагая усилий, не получится, потому что операция - часть борьбы с морбидным ожирением, это механизм, который дается человеку, чтобы вернуть нормальный вес. Получится ли это, зависит от многих факторов.

- Как выстраивается режим питания в первые послеоперационные дни?

- Режим питания очень важен. Сразу даем примерное меню и калораж. В первую неделю человек столовой ложкой пьет воду каждые 20-30 минут по одной ложке. Привыкает к этим ощущениям, чтобы научиться чувствовать норму и набрать количество жидкости. На второй неделе добавляются компоты и кисели, тоже по столовым ложкам. Потом еще 2-3 недели перемолотые в пюре овощи и мясо, тоже строго по столовым ложкам. Постепенно, через несколько месяцев рацион расширяется. Ближе к концу года пациент переходит на обычную пищу.

- Насколько безопасно такое вмешательство в систему пищеварения, да и в весь организм?

- Как при любой операции, есть определенные риски. Там, где человек полноценно обследован, подготовлен и самое главное - готов соблюдать все рекомендации после операции, риски снижаются. Это очень важный момент. После бариатрической операции человек должен полностью перестроить режим питания и, по сути, всю свою жизнь. Представляете, человек ел то, что хотел, а с завтрашнего дня он это есть не может. Для него стресс, к которому нужно подготовиться. Есть люди, которые не готовы что-то изменить в своей жизни. Таких людей оперировать нельзя.

- Нельзя, даже если все показания и анализы говорят о том, что такая операция необходима?

- Да, даже в этом случае, потому что он не будет соблюдать рекомендации, попытается есть больше, что чревато осложнениями. Отрицательные отзывы после таких операций нередко оставляют люди, которые были не готовы изменить свою жизнь. Это же пожизненные изменения, а не волшебная таблетка. Даже после рукавной операции можно постепенно растянуть оставшийся желудок так, что пациент начнет набирать вес.

- То есть вы проводите еще и психологическое консультирование?

- Со всеми пациентами долго беседую, отбираю их. Пациентов приходит много, особенно молодых женщин. Начинаешь разговаривать и понимаешь, что они даже не пытались самостоятельно снизить вес, не делали физических нагрузок, не соблюдали режим питания, пить гербалайф не считается. Молодежь хочет быстро избавиться от лишнего веса и ни о чем дальше не думать, это неправильно.

- Какие гормональные изменения в обмене веществ происходят после таких операций?

- Довольно серьезные, особенно при втором, более радикальном типе операции. Раз часть веществ не попадет в начальный отдел тонкого кишечника, то она не всасывается, а вместе с ней микроэлементы, витамины группы В, D, кальций, цинк. Развивается дефицит. Значит, их нужно замещать и компенсировать, поэтому назначается пожизненный прием недостающих микроэлементов и витаминов курсами под контролем врача. Человек периодически сдает анализы и пьет витамины. Если он не будет этого делать, наступят тяжелые метаболические нарушения, которые минимум могут привести к выпадению волос, не говоря уже об остальных осложнениях...

Бодипозитив или...

- Как все серьезно! Вы это объясняете пациентам, которые приходят на консультирование?

- Во всех подробностях, потому что людей, которые этого не осознают, нельзя оперировать. Они завтра не будут ничего соблюдать, получат неблагоприятный результат, и пойдет волна, что операция плохая. Сейчас много звонков от пациентов, я всех их фиксирую, потом приглашаю на консультацию. И вижу, что этого человека оперировать нужно и можно, он будет все соблюдать, а другого - нельзя. Он должен пройти обследования, сдать анализы. При диабете человек может оперироваться даже при ожирении первой степени, это стандарт лечения диабета. Кстати, у диабетиков после таких операций обмен веществ меняется, и гормональный меняется еще больше, в лучшую сторону. У них нормализуется сахар в крови, происходит стойкая ремиссия диабета. По данным статистики у 80% отпадает необходимость принимать сахароснижающие препараты. Естественно, при условии соблюдения рекомендаций.

- Сколько сейчас в очереди пациентов, которые хотят прооперироваться? И реально это можно сделать в рамках ОСМС?

- В очереди уже около 20 человек, но сразу скажу: на операцию возьму только половину, остальные - пока под вопросом. Все эти операции мы проводим в рамках ОСМС, никакого лимита по деньгам на них нет. Но есть нюансы. Сама операция и лечение в стационаре проводятся в рамках ОСМС, а стоимость сшивающих кассет не включена. Ими мы производим все манипуляции с желудком. На одну операцию нужно минимум 6-7 кассет, цена одной на рынке Казахстана - около 70 000-80 000 тенге. Так что около полумиллиона тенге нужно на то, чтобы операция состоялась. Когда людям это объясняем, часть сразу отсеивается. В Нур-Султане такая операция стоит около 1,3 млн тенге, в Челябинске в пересчете - около 1,5 млн тенге. У нас, благодаря ее включению в ОСМС, в три раза дешевле. Плюс послеоперационное ведение больных лучше делать на месте, а в Нур-Султан или Челябинск придется регулярно ездить, что тоже связано с расходами.

- После того как вы рассказываете во всех подробностях о последствиях, люди не боятся делать такие операции?

- Боятся. Но, когда человек имеет ожирение с букетом заболеваний, особенно с диабетом, у него всегда есть выбор: либо он с этим будет маяться и однозначно долго не проживет, либо воспользоваться вот таким методом и существенно улучшить качество жизни. Оно того стоит.

- Как вы относитесь к бодипозитиву - общественному движению, выступающему за право комфортно ощущать себя в любом теле и не стесняться лишнего веса?

- С психологической точки зрения это хорошо для таких людей, они находят отдушину, но с эстетической - не очень хорошо. Перебор - это не наша тема. С медицинской точки зрения ожирение сопровождается кучей болезней, о которых я вам уже говорил. А то сначала бодипозитив, а после 50 лет начнется куча проблем.

- А среди самих врачей есть противники бариатрических операций?

- Когда их начали делать, сильно сопротивлялись терапевты и эндокринологи. Всегда есть разногласия. Сейчас противников этой методики нет, но есть сомневающиеся. Я считаю это консерватизмом, он должен быть здоровым. Есть мировая статистика и есть отдаленные результаты. Последствия бариатрических операций давно просчитаны, проверены, вплоть до возникающих после них проблем в процентном соотношении.

- Какова формула, по которой вы определяете степень ожирения?

- Есть стандартный подсчет индекса массы тела: вес в килограммах разделить на рост в квадратных метрах. К примеру, 80 кг разделить на 1,7 м в квадрате. Норма - от 19 до 25, излишний вес - до 30, первая степень ожирения - от 30 до 35, вторая степень - 40, третья - свыше 40. Ну и суперожирение, при котором человек даже передвигаться не может, - это свыше 50. Посчитать индекс массы тела несложно. При ожирении 2-3-й степени необходима консультация врача, а после принимать совместное решение об операции.

Фото Ольги ЛИХОГРАЙ