Недавно на блоге министра здравоохранения Жаксылыка Доскалиева появилось письмо от костанайских онкологических больных. Они писали о том, что профильный диспансер не может обеспечить их необходимыми лекарствами. Или ищи и покупай за свои деньги - или умирай. Так в реальности начался первый этап внедрения принципов Единой национальной системы здравоохранения в жизнь.

Фиаско единого дистрибьютора

Причем повсюду в Казахстане. Страдали не только раковые больные, но и гемофилики, больные гепатитом С. Глобальный дефицит лекарств, которыми государство обязалось обеспечить своих граждан в рамках предоставления гарантированного объема бесплатной медпомощи, ощущался во всех буквально больницах. Причем не день или неделю, а все три месяца с начала года. С момента старта ЕНСЗ с этим стало хуже, чем было. И раньше-то пациенты путались в том, какие медикаменты им должны предоставить бесплатно, и боролись за то, чтобы им обеспечили положенное. А тут наступил полный апокалипсис. Дошло до того, что, объединившись перед лицом общей беды, родственники умерших онкобольных передавали оставшиеся лекарства тем, кто еще был жив.

Ситуация более чем скандальная. Однако на диспансер люди почти не жаловались. Им там честно сказали: нет лекарств для химиотерапии, физически нет, не поставил их больнице единый дистрибьютор - ТОО «Самрук-Казына Фармация».

Напомним, функционирование этой структуры декларировалось как очень существенный момент Единой системы здравоохранения. «СК Фармация», получившая 26 млрд тенге, обязалась закупать лекарства для всей республики, экономя на опте и не переплачивая частным фармацевтическим сетям, как это делали, по мнению минздрава, сами больницы.

Об экономии новая структура начала докладывать еще в прошлом году, когда попробовала работать в пилотном варианте. Экономия была. Но за кадром осталось то, что и в ранге «пилота» компания не справилась полностью со своими договорными обязательствами, около 30% лекарств не были поставлены. В первом квартале 2010 года ситуация усугубилась. По итогам трех месяцев года обеспеченность больниц лекарствами в Костанайской области составляла от 40 до 60%. И дело не только в объемах. Лечебные учреждения не обеспечивались элементарным, жизненно необходимым: не было ампициллина, окситоцина, одного из самых ходовых в гинекологии препаратов, в департаменте Комитета оплаты медицинских услуг нам показали письмо главврача облбольницы, в котором сообщалось об отсутствии в первой декаде апреля атропина, гепарина...

- Каждые две недели к нам приходят письма, в которых «СК Фармация» нас извещает, что не может поставить такие-то лекарства  - 10, 15 наименований, - говорит главный врач онкологического диспансера Султан ТУТКУШЕВ. - Это дает нам право провести закуп самим, но процедура требует времени. Это же не так: сегодня они сказали «извините, не можем», а завтра мы купили препарат.

На прошлой неделе костанайским больным ответил министр: потерпите, скоро ситуация разрешится. В начале нынешней препараты для онкодиспансера поступили. И для других лечебных учреждений тоже. Но полностью проблема не решена. С учетом поставок последних дней обеспеченность лекарствами большинства медучреждений доходит до 82%. Но есть больницы, например, Алтынсаринская ЦРБ, где этот уровень лишь 60%.

Последние новости с этого фронта - генеральный директор ТОО «СК Фармация» снят со своей должности. Больницам дано право самим закупать около 180 наименований медпрепаратов.

Уже приходилось слышать, что фиаско единого дистрибьютора «подготовила» практическая медицина, сросшаяся с частной фармацией, что и депутаты Парламента, которые резко критиковали самруковскую «дочку», тоже лоббируют интересы фармкомпаний... Но пациенту на все эти вещи плевать. Он должен лечиться здесь и сейчас, он умереть может каждую минуту. И с этой точки зрения подножка «СК Фармации» новой системе, идеологически «заточенной» на повышение качества медуслуг, надолго запомнится. Какое качество без лекарств? 

Позиция единого плательщика

Напомним, на что еще настроена Единая система здравоохранения. На повышение конкурентоспособности больниц  и отдельных врачей, на смещение акцента медпомощи с дорогостоящего стационарного в сторону менее затратного амбулаторно-поликлинического лечения. Под все подведены финансовые регуляторы.

Начнем с того, что в этом году государство заказало больницам гораздо меньший объем стационарного лечения. Если, например, наша областная детская в год обычно пролечивала 7-8 тыс. пациентов, то на этот ее госзаказ около 4,5 тысячи. Кожвендиспансеру вместо прошлогодних 1255 стацбольных средства отмерены на 750. Объемы лечения на госпитальных койках, которые идеологи ЕНСЗ называют гостиничными, урезаны практически у всех. Гостиничные - потому что время лечения и время пребывания в больнице-  это две большие разницы и резерв экономии. На всем - от лампочки, которая горит в темноте, от износа простыней, на которых болящий спит, как в гостинице, до оплаты труда сестер, врачей-дежурантов и т. д. Жизненные показания, экстренные операции - это одно, а вот попадание на плановое лечение в стационар должно быть сто раз просчитано. Ибо дорого. Поэтому минздрав часть заболеваний вывел за рамки стационара. Как раз с этим были связаны первые жалобы пациентов: почему ребенка с гайморитом, бабушку с остеохондрозом и бомжа с чесоткой не госпитализируют, а ориентируют на поликлинику. 

Больница же деньги получает за пролеченного больного  - после того, как информационно-аналитический центр признает его историю болезни соответствующей стандартам, зафиксированным в протоколах диагностики и лечения. А чтобы соответствовала, врач должен внести туда в закодированном виде информацию о каждой выписанной таблетке, каждой клизме. Наградой его документальному творчеству будет оплата по медико-экономическим тарифам, МЭТам, которые и определяют, сколько стоит каждая хворь.

 Похоже, пока медиков раздражает большинство нововведений. И возросший вал писанины, и тарифы, которые слишком дешево оценивают болезни, и принцип отбора хворей для стационара. Политкорректные главные врачи пишут по этому поводу в минздрав письма с обоснованиями. Их подчиненные, ругаясь по поводу того, что новации разрушают остатки прежнего здравоохранения,  «дотягивают» свои предоставляемые к оплате документы до МЭТов.

 - Приписки видны невооруженным глазом. Если за 12 дней пребывания в стационаре на больного списывается 38 тюбиков мази, согласитесь, это трудно не рассмотреть, - говорит директор департамента Комитета оплаты медицинских услуг Эдиге ГАЛИМЖАНОВ. - Но сейчас мы принимаем к оплате все. И министр в курсе. Он говорил об этом на совещании по проблемам внедрения ЕНСЗ 1-2 апреля. Система функционирует в пилотном режиме - пока все время следуют какие-то изменения.          

Это закономерно. Экономические тарифы были рассчитаны даже не вчера. А, скажем, в те времена, когда гентамицин, стоящий сейчас 200 тенге, стоил 18... Жаксылык Доскалиев второй раз возглавляет здравоохранение республики, и в первый заход стремление приблизить нашу медицину к западным образцам его уже обуревало. Идеи единого плательщика, МЭТов прежде озвучивались. Протоколы диагности и лечения вводились еще в 2002 году. Сегодня они просто серьезно видоизменились.

Даже с учетом приписок и «дотягиваний» из 53 лечебных организаций области, заключивших договоры с единым плательщиком, по итогам двух месяцев только 3, а по итогам двух - лишь 2 отработали госзаказ и при этом сто-процентно заработали себе на жизнь по МЭТам. Что из этого следует? Пока, по словам Галимжанова, ничего плохого для больниц.

- Напротив, увеличиваются суммы на коммунально-хозяйственные расходы. Если до сих пор на одного больного приходилось по 7 тысяч тенге, то с 1 апреля - 8,5, а затем эта сумма увеличится еще на 20%, - говорит директор департамента. - Тарифы несовершенны. Но уже принято решение, что с 1 мая они вырастут на 30-50%.

Что нам реформа?

Нам, пацентам? Пока имеют место скандалы из-за отсутствия лекарств, плохие новости о том, что с твоей болячкой в отделение уже «не положат» и душу выматывающие очереди в поликлиниках. В тех самых, которые должны нам заместить стационарное лечение.

- Несмотря на все это, плюсы  есть, - считает Галимжанов. - Вы полагаете, что о конкуренции, о выборе врача, лечебного учреждения у нас не стоит говорить? Но ведь сейчас частные клиники тоже выполняют госзаказ, в Костанае, например, «Жемчужина». Если раньше он был ограничен определенной суммой, то теперь сколько человек они пролечат, за столько и заплатим. Кроме того, люди имеют возможность выбрать для планового лечения любую больницу и области, и в республике. Это должно быть соответствующим образом оформлено. Но это реальность, зайдите на сайт www.miac-astana.kz, убедитесь. Там выложен лист ожидания на госпитализацию. При этом, замечу, и квот на лечение никто не отменял.  

Приятно, конечно, фиксировать полет первых ласточек. Но тем не менее открытой остается проблема громадного дефицита кадров, которая обесценивает процентов на 90 все надежды на конкуренцию в отрасли. Область застыла на цифрах вакансий в медицине - 540-550 человек. Сегодня в некоторых отделениях облбольницы, неврологическом, кардиологическом, которые по праву свободного выбора наметили для себя пациенты, очередь на госпитализацию превышает положенные по закону 10 дней. Возможен вариант перепрофилировать менее востребованные койки. Но кто будет работать на добавленных в кардиологии?

В поликлиниках за право попасть к узким специалистам люди убиваются в полном смысле этого слова. И нет пока никаких надежд на то, что ситуация разрешится в ближайшие годы. На чем же будет стоять основа основ Единой системы здравоохранения? Ответ на этот вопрос даже не просматривается. Если не иметь в виду самый простой и циничный. В больницу не берут, в поликлинике лечить некому, дальше по Гоголю - больной, он или сам выздоровеет или, уж простите, сам помрет.

Фото Николая СОЛОВЬЕВА

ОПРОС 

Как вы ощущаете реформу в здравоохранении?

Купей МАЛЬЧУБАЕВА, заслуженный врач РК:

- Как пациент я для «НГ» пример не совсем характерный. По старой памяти в любую больницу вхожа. Но я как считала, так и считаю, что не ко времени все эти перемены. Объективно сейчас снижается доступность медпомощи для людей. Утром дойдите до поликлиники №1 в Костанае, посмотрите на очередь. Какая конкуренция? Счастье к любому невропатологу попасть. Выбор врача предполагает эта система? Реальный выбор сейчас доступен за 1000 тенге, заплатил и пошел к частнику.

Общаюсь с коллегами, говорят, в стационарах писанины стало много. Теперь врачу вообще не до пациента. Бумажки отгораживают. И проверяющих стало много. В запарке врачи работают, а это очень плохо для больных. 

Дулан САДВАКАСОВ, главный врач областной детской больницы:

- Опыт трех месяцев показал, что пока наша больница по медико-экономическим тарифам в чистом виде себе даже на зарплату не зарабатывает. Это реальность. Иногда я думаю, может, с детством не надо бы так резко? Как мы можем не взять на госпитализацию ребенка, которого мать привезла из Торгая? Он по новым стандартам не должен лечиться в стационаре, но они приехали в такую даль.

Меня, естественно, беспокоит и проблема кадров. Это применительно к проблеме выбора врача. У нас сегодня 46 врачебных вакансий, а приедет летом один хирург. Мы были в Караганде, там в медакадемии идут последние два выпуска педиатров. Потом будут только врачи общей практики, которые детей как огня боятся. Так вот, выпуск этого года - 56 человек, ровно такая потребность в них у самой Карагандинской области.

Багила БАЙМАГАМБЕТОВА, депутат мажилиса Парламента РК:

- Меня по-прежнему волнует судьба сельской медицины. И за три месяца с момента реализации ЕНСЗ я ничего внятного по ее поводу не услышала. Я не вижу ее в новой системе. Так что опасения, что закрываться будут в центральных районных больницах целые отделения, у меня, как и раньше, сильны. Понимаете, я не вижу, как они развиваться будут, эти районные больницы, как могут в сегодняшней ситуации это делать.

И еще одно ощущение - наша медицина свои старые болезни не излечила, а идет в реформу. Я в регионах бываю - жалобы одни и те же. Пациенты как не могли, так до сих пор и не могут толком разобраться, за что они должны платить, а что им положено бесплатно, какое лекарство им больница дает, а какое они покупают. Пока они разбираются, минздрав меняет правила игры.

Светлана САВЧЕНКО, президент Лиги потребителей Казахстана:

- К нам обращалось довольно много людей. Причем не только с жалобами на то, что происходит в связи с внедрением Единой национальной системы здравоохранения, но и с предложениями. Весьма дельными. А мы такая организация, которая изучает все обращения с точки зрения того, не нарушаются ли права потребителей. В данном случае медуслуг. Люди обращаются, мы изучаем - образовалась такая активная группа, которая сейчас вполне в теме медицинской реформы. Мы предложили минздраву подписать меморандум о сотрудничестве. И подписали его. Готовы сотрудничать с ним с самой, по-моему, плодотворной позиции «Критикуя, предлагай».  Например, беремся готовить для него альтернативные отчеты по внедрению. ЕНСЗ, проводить мониторинги. То есть такое реальное социальное партнерство. Думаю, это здравый подход, ведь реформа вспять не повернет.

Искак ИСЕРГЕПОВ, отличник здравоохранения СССР:

- У меня ощущение, что эта реформа, придуманная экспромтом, не проработанная нормально заранее ни в одном регионе, отдаляет качественную медпомощь от народа. Вы все ссылаетесь на пример других стран. Но вот в январе идеи радикальной медицинской реформы, отчасти даже перекликающейся с нашей, рассматривал конгресс США. И конгрессмены все отмели, сказали - не время. Ибо такие серьезные преобразования проводятся только при экономическом подъеме в стране, чтобы люди не пострадали, чтобы государство могло их подстраховать. А у нас подстраховало - до сих пор лекарств бесплатных нет в стационарах, даже в онкологии. Это неслыханно.

А что эта реформа делает с врачами? Заставляет днями таблетки считать. Уже, наверно, только 10% рабочего времени они могут уделить пациенту. А развиваться профессионально им когда? Это не реформа, авантюра.