Система здравоохранения в РК должна радикально измениться

Кто устал от реформ в этой сфере - и пациенты, и медработники - вдохните глубже. Марафон по внедрению Единой национальной системы здравоохранения рассчитан до 2020 года. Первый этап начнется уже с 1 января 2010 года. Недаром профильное министерство неделю назад провело глобальное предстартовое совещание. С нового года пациенты получат право лечиться в любой больнице сначала своей области, а затем и страны, у любого врача по своему выбору. Это, по разумению разработчиков Системы, должно обусловить еще ряд принципиальных изменений в нашем "здраве": сделать государственную медицину конкурентной средой, свободной от теневых платежей, эффективной. Главный рычаг воздействия - деньги. Система оплаты за то, как лечат, изменится...    

Чего нам не жилось?

Пока эпицентр новаций сосредоточен на самой затратной части здравоохранения - стационарном и так называемом стационарозамещающем лечении. "Затраты" - вообще ключевое слово во всей идеологии грядущих изменений. Государство считает, что оно год за годом вливает в здравоохранение все большие деньги, а адекватного ответа не получает.

В Казахстане есть тенденция роста младенческой смертности, сохраняется низкий уровень здоровья детей и женщин, остается актуальной проблема туберкулеза, онкозаболеваний - здесь показатель заболеваемости несколько снизился, зато преобладают запущенные случаи.

Все это, говорится в преамбуле Концепции Единой национальной системы здравоохранения, имеет место при ежегодном увеличении бюджетных средств, направляемых в здравоохранение. С 2004 по 2009 годы объем финансирования только на гарантированный объем медпомощи (ГОБМП) увеличился с 90,5 до 273,1 млрд тенге. И расходы здравоохранения на душу населения тоже растут: с 8 740 тенге в 2004 году до 30 373 в 2009 году. Больницы с виду все лучше, оборудования в них все больше. Увеличивается число коек в стационарах, сейчас обеспеченность ими составляет 79,7 на 10 000 населения...  А количество жалоб на качество лечения не снижается.

 - Одна из причин, по мнению авторов концепции, - в отсутствии мотивации у врача, который не настроен на конечный результат. Согласен с этим. Сейчас он сделал определенный стандартами объем работы - и получил за это оплату. А выздоровел или нет пациент - дело десятое, - говорит начальник управления здравоохранения Костанайской области Владимир СТЕЛЬМАХ. - Кроме того, нынешняя система оплаты не отличает хорошего, думающего специалиста, который активно занимается самообразованием, от врача -"троечника". Деньги по реестрам они получают равные. Кстати, ставится вопрос и о повышении ответственности граждан за свое здоровье путем введения механизмов сооплаты, но это уже второй этап внедрения единой системы. Нам бы пока с первым справиться.

Будет единый плательщик   

Отделить хороших врачей от прочих должен пациент, который получил право ходить к  хорошим куда заблагорассудится, голосовать за них своими посещениями и давать им возможность зарабатывать больше коллег. Тут тебе и конкуренция, и мотивация. Государство со своей стороны тоже берется работать на это. Оно в лице Минздрава создает институт Единого плательщика и намеревается платить за услуги по лечению, исходя не из усредненных тарифов, а фактической стоимости каждого конкретного случая. Сейчас деньги, гарантированные государством за стационар, движутся примерно так. Больница лечит, скажем, ваш перелом бедра, заполняет специальные реестры, указывая в них объем своей работы. Реестры направляются в информационно-аналитический центр, существующий при облуправлении здравоохранения, там обрабатываются, облздрав их принимает и перечисляет бюджетные деньги.

 - Теперь схема будет немного иной, - объясняет и. о. начальника департамента Комитета по контролю в сфере оказания медицинских услуг Батырбек НУРГАЛИЕВ. - Уже есть постановление правительства о создании Комитета оплаты медицинских услуг Минздрава РК. Министерство организует еще  Комитет контроля медицинских и фармацевтических услуг. У обеих этих структур так же, как и у информационно-аналитического центра, который принимает счета-реестры на оплату, есть экспертные функции. Уже на уровне ИАЦ будут выявляться реестры, по которым могут возникать вопросы. Допустим, стандартно аппендицит лечится в стационаре 7 дней, а пациент провел в больнице 10. Почему? Эксперты регионального департамента Комитета по оплате запрашивают медицинскую документацию и решают вопрос об обоснованности сроков. Если возникает вопрос по качеству лечения: диагностике, правильности назначений и т. п. - это прерогатива экспертов Комитета контроля. И уже с учетом их заключений будет назначаться оплата... Сейчас готовятся к изданию три справочника: по медицинским услугам, лекарственным средствам, диагностическим и медицинским манипуляциям. Все буквально будет иметь свои коды, чтобы ускорить работу с реестрами, и свою стоимость.

Таким образом государство намерено перестрелять  по меньшей мере трех зайцев. Улучшить качество услуг, потому что контроль предполагается не выборочный, как до сих пор, а сплошной, отдифференцировать оплату за лечение и разгрузить стационары.

Последнее - еще одна магистральная идея новой концепции. Минздрав уверен, что 30% из нас лежать в больнице не должны. А должны получать менее дорогостоящую помощь в дневных стационарах, амбулаторно. Вводится даже понятие домашний стационар - это когда к вам на дом ( и это в объеме гарантированной госпомощи!) будут приезжать и делать процедуры, выполнять назначения врача. Посчитали - и  получается все равно дешевле, чем сутками содержать человека в больнице.

В недрах ГОБМП

Подчеркнем еще раз, что  мы все время ведем речь о госмедицине и о пресловутом гарантированном объеме бесплатной медицинской помощи. Пресловутом, потому что он как лохнесское чудовище: все пациенты про него знают, но полностью никогда не видели. То хвост мелькнет, то голова, то сумрачная тень. Да, висят в больницах на видных местах информационные материалы об объемах ГОБМП, но если даже вам повезет самому в них разобраться и лечь в больницу во всеоружии своих знаний, не факт, что вам все объемы предоставят. Почему?

 - Заложенных средств не хватает, - говорит Стельмах. - В этом году наш, Костанайской области, предельный объем по стационарной помощи - 124 193 человека. Я как раз сейчас закончил отчет по 9 месяцам года. Мы уже пролечили 120 125 человек. А нам жить еще 2 с половиной месяца. И мы явно превысим этот предельный объем, но средства-то на бесплатную помощь уже почти все освоены.

Мы задавали местному "министру здравоохранения" вопросы о том, как же считают эти объемы, и почему нельзя заявить 300 тысяч человек, и почему конец года, когда деньги все вышли, в иных больницах вроде как наступает уже в мае... И люди покупают там за свои деньги даже пластырь и бинты.

Не отвергая уж на все 100% нечистоплотность своих коллег и предлагая жаловаться и сообщать о подобных фактах, Стельмах тем не менее стоит на том, что основная причина не это. Обратите внимание на выражение "предельный объем". То есть он ограничен - финансовой состоятельностью региона, например. Именно поэтому в разных областях больные имеют "разную стоимость". И именно поэтому с нынешнего года в больницах работает не прежний минздравовский перечень жизненно важных препаратов, а лекарственный формуляр, который формирует само учреждение в зависимости от выделенных ей местным бюджетом средств. И если вас в послеоперационном периоде вынуждают покупать какой-то препарат, а вы против, то вам могут - и даже обязаны - предъявить лекарственный формуляр, в котором нужное вам не присутствует. На вполне законных основаниях.

 - Наверняка там есть другое лекарство, наверняка более дешевое и менее эффективное, - говорит Стельмах. - Но, конечно, врач обязан вам все это объяснить и предложить приобрести другой препарат. Иногда как раз в пользу лекарств в больницах и экономят на элементарном.

Короче, нет в наших гарантиях ничего незыблемого. И вот еще почему. Мы-то пребываем в уверенности, что гарантированный объем стационарной помощи предусматривает именно и только лечение. Но в нем заложены, кроме зарплаты медперсонала, коммунальные текущие расходы, расходы на питание больных и прочая. А рост всех этих составляющих невозможно в полном объеме просчитать. Один долларовый выверт этого года чего стоит.

 - Есть даже региональный компонент, который играет значительную роль, - считает начальник управления экономики и бюджетного планирования Мария ЩЕГЛОВА. - Вот взгляните - средняя стоимость нашего стационарного больного и южноказахстанского в 2008 году была соответственно 71 413 тенге и 41 703. Какая разница, скажете вы. Но вы вспомните, сколько месяцев у нас длится отопительный сезон, сколько стоит электроэнергия... Это все региональные особенности. В конце концов, у нас практически все больницы в области типовые, а не мазанки, как где-то на юге. И содержать наши значительно дороже.

Риски хорошей идеи

В рамках внедрения ЕНСЗ Минздрав в ближайшее время забирает себе лишь стационарную помощь плюс онко-, нарко-, дерматовенерологическую службы. В объемах нашей области это примерно 8 млрд из 19,7 млрд тенге бюджета нашего здравоохранения на следующий год. Причем, в соответствии с новой идеологией, оплату по счетам-реестрам есть намерение максимально "очистить" от нелечебных факторов.

Кроме того, наверняка будет снижен наш предельный объем по стацпомощи, и под это сокращен коечный фонд. Министр здравоохранения Жаксылык Доскалиев в одном из своих выступлений называл для центральных районных больниц цифру 30, чем наверняка поверг в шок не одного главного врача, которые быстро просчитали, сколько полноценных ставок может позволить себе ЦРБ при таком коечном фонде. Недавно, давая интервью каналу КТК, министр говорил уже о возможных 40-50 койках. Но все равно риски для сельской медицины, включая районную, огромные. И с точки зрения реализации права выбора врача, и с точки зрения реальной конкурентоспособности в сравнении с городскими коллегами. Которые тоже не рыдают от счастья, готовясь грести счета-реестры лопатой. 600-коечная областная больница и сейчас вечно переполнена. Костанайская городская - тоже. Не забывайте еще об огромном дефиците врачей - 530 вакансий. Если завтра хотя бы из близлежащих районов, узнав, что больше не нужна канитель с направлениями, все кинутся в Костанай, то... Ну, может он и выдержит. Но что останется ЦРБ? Закрыться? И тут же нарисуются риски уже населения. До выбранного за тридевять земель классного врача еще надо добраться. Расходы, плохие дороги из глубинки. А ближняя больница не выдюжила в конкурентной борьбе.

 - Внедрение единой системы здравоохранения - это состоявшееся решение, - ответил на допуски корреспондента "НГ" Владимир Стельмах. - Идеология, лежащая в ее основе, правильная и нужная. Но мое личное мнение - внедрять ее хотя бы в первый год можно было бы в пилотной версии. Скажем, только на уровне областных центров, где и выбрать врача реально, и база для повышения качества медицинских услуг есть. А позже начинать работу в районах.

Насколько удалось выяснить "НГ", это мнение не одного Стельмаха, оно звучало и на недавнем совещании. Но пока неясно, учтет ли подобные соображения минздрав.

Схема получения медпомощи

Финансирование медицины

ОПРОС

Не слишком ли радикально начинается создание Единой системы зравоохрания?

Мария ЩЕГЛОВА, начальник управления экономики и бюджетного планирования

- У меня есть определенное беспокойство. Как будет вообще складываться финансирование, допустим, в первый месяц года? Наступит 1 января, и уже в этот день больных надо будет поить-кормить. Мы сейчас платим зарплату бюджетникам месяц в месяц. Сможем ли мы успевать это делать впредь для медработников, ведь единые сводные реестры, видимо,  будут готовы только к концу месяца...

И, конечно, душа болит за село. В 90-е годы там сеть медучреждений была разрушена. Область 10 лет собирала сельскую медицину по крупицам, восстанавливала. Теперь же появляется риск, что там каким-то учреждениям придется закрыться - они просто не заработают себе на жизнь. А люди сельские куда, из самой глубинки?

Батырбек НУРГАЛИЕВ, и. о. начальника департамента Комитета по контролю в сфере оказания медуслуг РК

- Начинать всегда страшно. Но решение принято, права граждан на выбор врача и места лечения закреплены недавно принятым кодексом. И пока мы не начнем, все равно не сможем адаптировать идею к реальности. В том, что создание Единой национальной системы здравоохранения своевременно, думаю, ни у кого нет сомнений. Действительно ведь, нет сегодня у врача стимула профессионально расти. И действительно людям нужны более качественные медицинские услуги, а государство нуждается в снижении затрат на здравоохранение, по крайней мере в механизме их оказания, который бы гарантировал прозрачность движения средств. Все это в Единой системе предусмотрено.

Багила БАЙМАГАМБЕТОВА, депутат мажилиса Парламента РК

- Я свои соображения уже высказывала на парламентском часе Доскалиеву. В частности, по поводу выбора врача, клиники и закрытия неконкурентоспособных медучреждений. В первую очередь имелись в виду, естественно, сельское, районное звено. А учли ли при этом дефицит кадров? В ЦРБ ведь дефицит узких специалистов, и они изначально не в равных условиях с городами, областными центрами. Изначально не в равных условиях оказываются молодые специалисты. Они еще не классные врачи, без опыта. Но мы же их учим, области их зазывают в село, агитируют. Зачем? Я не услышала ответа на свои вопросы, как не услышала и информации о том, что будет серьезно улучшена вузовская подготовка врачей... И мы тоже предлагали министру начать внедрение с пилотного проекта в одной области.

Купей МАЛЬЧУБАЕВА, заслуженный врач РК

- Все говорят о конкуренции, выборе... Кому конкурировать, из кого выбирать, скажите вы, ради бога. Эту систему в Астане надо обкатывать, где дефицит кадров не очень велик - все же хотят работать в столице. А у нас - этот дефицит глобальный. Вы утром пойдите в первую или вторую поликлинику в Костанае. Взгляните на очереди. А горбольница - это же линия фронта. Если еще хлынут люди, эти самые востребованные специалисты захлебнутся, а пациенты из очередей не выйдут.

Тут недавно приезжали ооновцы, у зам. акима Бектурганова был круглый стол. Там тоже высказывались подобные идеи. Я им напомнила про доступность медицинской помощи, основа которой - наличие достаточного количества кадров. Вот тогда будет из кого выбирать.

Дулан САДВАКАСОВ, главный врач областной детской больницы

 - Я бы тоже внедрял новую систему, которая, конечно, прогрессивна и правильна, пошагово. У нас в педиатрии свои проблемы. Наша работа существенно отличается от оказания медицинских услуг взрослому населению. И если другие больницы, например, Костаная могут сегодня опасаться, что захлебнутся от наплыва больных из сельских регионов, то мы такого бума не ждем. У нас в районах есть педиатры, и я уверен, что прежде всего мамы заболевших детей поведут и повезут к ним. К нам еще добраться надо. А тревога за малышей обычно гонит родителей, где им быстрейшим образом помогут. У нас, честно говоря, другие сомнения. Сумеем ли заработать. Ведь детство - это на 99,9% бесплатная медпомощь.