Система обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) в Казахстане играет ключевую роль в обеспечении доступности медицинских услуг для всех граждан. Однако существуют аспекты, которые вызывают вопросы о справедливости и эффективности данной системы. В этой статье я постарался рассмотреть основные аспекты, говорящие о несправедливости системы ОСМС, а также предлагаю возможные варианты по улучшению законодательства, включая международный опыт.

Мурат Нурмагамбетов: «Изменение законодательства улучшит справедливость и эффективность системы» / Фото из личного архива

Что дает нам ОСМС?

Медицинские услуги, на которые могут претендовать лица, уплачивающие взносы:

амбулаторно-поликлиническая помощь, включая консультации врачей и диагностику;
стационарная помощь, включающая хирургические операции и лечение в больницах;
реабилитационные услуги и восстановительное лечение;
лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении;
услуги по профилактике заболеваний и диспансеризация.

Особо хочу отметить: в п. 4 ст. 5 Закона РК «Об обязательном социальном медицинском страховании» указано, что лицам, за которых не поступили отчисления и (или) взносы в фонд либо которые не уплатили взносы в фонд, предоставляется гарантированный объем бесплатной медицинской помощи в соответствии с КодексомРК «О здоровье народа и системе здравоохранения». То есть медицинские работники не вправе отправлять таких пациентов домой, а обязаны оказать минимальную помощь, в том числе амбулаторную и стационарную.

Аспекты несправедливости

Сейчас в Казахстане все застрахованные лица, независимо от размера уплаченных взносов на ОСМС, имеют равный доступ к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи (ГОБМП). Это приводит к тому, что лица с высокими доходами платят существенно больше взносов, но получают тот же набор медицинских услуг, что и лица с низкими доходами. Такая система может восприниматься как несправедливая и не учитывающая реальный вклад граждан в финансирование здравоохранения.

1. Различия в размерах взносов и равный доступ к услугам.

В текущей системе взносы на ОСМС рассчитываются в зависимости от дохода гражданина. Это означает, что лица с высокими доходами платят больше, чем лица с низкими доходами. Однако все граждане имеют равный доступ к медицинским услугам, что может рассматриваться как несправедливость.

Пример расчета взносов:

- Лицо с доходом 100 000 тенге в месяц платит 2% от дохода, что составляет 2 000 тенге в месяц.

- Лицо с доходом 850 000 тенге в месяц платит 2% от дохода, что составляет 17 000 тенге в месяц.

- Лицо с доходом 1 000 000 тенге в месяц и больше платит 2% от дохода, не превышающего 10-кратный размер МЗП, что составляет 850 000 тенге, то есть его отчисления также составят 17 000 тенге вне зависимости от суммы превышения.

Таким образом, лицо с высокими доходом платит взносы в разы больше, чем лицо с низким доходом, при этом все имеют доступ к одинаковому объему медицинских услуг. Также непонятно, по какой причине установлен этот предел - 10-кратный размер МЗП. Это создает ощущение несправедливости, поскольку финансовое бремя распределяется неравномерно.

Вместе с тем, как правило, такие лица редко пользуются услугами государственных медицинских учреждений, предпочитая платную медицину как альтернативу, что говорит о недоверии к государственной медицине. Как результат, лицо, имеющее доход от 850 000 тенге, ежемесячно «дарит» государству 17 000 тенге и дополнительно финансирует частную медицину.

2. Финансовая нагрузка на низкооплачиваемые категории населения.

Для лиц с низкими доходами уплата взносов на ОСМС может стать значительной финансовой нагрузкой, особенно если учитывать, что они получают те же услуги, что и лица с более высокими доходами. Это приводит к тому, что финансовая нагрузка пропорционально выше для граждан с низкими доходами.

Пример финансовой нагрузки:

- Лицо с доходом 85 000 тенге в месяц платит 2% от дохода, что составляет 1 700 тенге в месяц. Это составляет 2% от общего дохода.

- Лицо с доходом 500 000 тенге в месяц платит 2% от дохода, что составляет 10 000 тенге в месяц. Это также составляет 2% от общего дохода.

В обоих случаях процент от дохода одинаков, но для низкооплачиваемого лица уплата взносов на ОСМС может существенно повлиять на его бюджет, особенно если учитывать другие обязательные расходы (питание, жилье и т. д.).

3. Двойное обложение для лиц с несколькими источниками дохода.

В Казахстане граждане, имеющие несколько видов дохода (такие, как работа по трудовому договору и предпринимательская деятельность (ИП), должны платить взносы на обязательное медицинское страхование с каждого источника дохода, что может создавать значительное финансовое бремя.

Пример расчета взносов для лица с несколькими источниками дохода. Исходные данные: лицо работает по трудовому договору с доходом 300 000 тенге в месяц и является индивидуальным предпринимателем (ИП) с доходом 300 000 тенге в месяц.

Расчет взносов на ОСМС:

Доход по трудовому договору: 300 000 тенге х 2% = 6 000 тенге в месяц.

Доход от предпринимательской деятельности (ИП): 300 000 тенге х 2% = 6 000 тенге в месяц.

Итоговая сумма взносов: 6 000 тенге (по трудовому договору) + 6 000 тенге (от ИП) = 12 000 тенге в месяц.

При этом необходимо отметить: если такое лицо осуществляет деятельность на основании специальных налоговых режимов, но фактически не работает и сдает нулевую отчетность, то, несмотря на отсутствие доходов, закон обязывает его ежемесячно уплачивать ОСМС в размере 5% от 1,4-кратного размера МЗП, или 5 950 тенге.

Таким образом, лицо платит 12 000 тенге в месяц на ОСМС, что составляет 2% от общего дохода в 600 000 тенге вне зависимости от суммы дохода от ИП. Это создает ситуацию, когда взносы на ОСМС платятся дважды, но при этом, лицо получает одинаковые медицинские услуги с лицами, имеющими большие или меньшие доходы.

Для лучшего понимания ситуации позволю себе сравнить систему ОСМС со страхованием автовладельцев, которое имеет два уровня.

Базовый уровень - обязательное страхование ответственности перед третьими лицами (ОСАГО) предоставляет минимально необходимую защиту в случае аварии. То есть при наступлении страхового случая выплата позволяет покрыть расходы на возмещение причиненного ущерба потерпевшей стороне.

Расширенный уровень - добровольное страхование автомобиля (КАСКО) предоставляет расширенную защиту, включая покрытие ущерба, причиненного самому автомобилю, кражу и другие риски.

Автовладельцы могут выбрать уровень защиты в зависимости от своих потребностей и финансовых возможностей.

Однако такой подход в медицине, по моему мнению, неприменим, так как несет в себе дискриминацию пациентов, что недопустимо само по себе. На мой взгляд, тут лучше применить зарубежный опыт.

Международный опыт

Германия. Действует система обязательного медицинского страхования (GKV). Лица, имеющие несколько видов деятельности (наемные работники и ИП), уплачивают взносы на медицинское страхование только с одного источника дохода. Обычно взносы удерживаются с основного источника дохода, а второй доход может быть освобожден от дополнительных взносов, если уже уплачены взносы с основного дохода. Это позволяет избежать двойного обложения и уменьшает финансовую нагрузку на налогоплательщиков.

Великобритания. Действует система Национальной службы здравоохранения (NHS), финансируемая за счет налогов. Лица, имеющие несколько источников дохода, также сталкиваются с проблемой двойного налогообложения. Однако правительство предоставляет определенные льготы и освобождения для лиц, уплачивающих взносы с нескольких источников дохода, что помогает смягчить финансовую нагрузку.

Канада. Система медицинского страхования управляется провинциальными правительствами. В большинстве провинций лица, имеющие несколько источников дохода, обязаны уплачивать взносы на медицинское страхование только с одного источника дохода. Это позволяет избежать двойного обложения и облегчает финансовую нагрузку на налогоплательщиков.

Сингапур. Действует система обязательного медицинского страхования MediShield Life. Лица, имеющие несколько источников дохода, уплачивают взносы на медицинское страхование только с одного источника дохода. Это достигается путем предоставления налоговых льгот и освобождения для лиц, уплачивающих взносы с нескольких источников дохода.

Предложения по улучшению

Вариант 1. Пересмотр принципа исчисления взносов

Описание: изменить законодательство, в частности, установить единую фиксированную сумму взносов на обязательное медицинское страхование (ОСМС) для всех граждан, независимо от уровня их дохода. Поскольку все застрахованные лица имеют доступ к одинаковому объему медицинских услуг в рамках системы ОСМС, взносы должны быть равными для всех. Это позволит устранить несправедливость, связанную с разницей в размере уплаченных взносов, и упростит процесс расчета и уплаты взносов.

Цель: обеспечить равенство в финансировании системы ОСМС и упростить систему взносов, что приведет к более справедливому распределению финансового бремени и упростит администрирование.

Пример: Установление фиксированной суммы взносов для всех застрахованных лиц, например, 2 000 тенге в месяц, независимо от их уровня дохода. Это приведет к тому, что все граждане будут вносить одинаковую сумму в систему, при этом получая равные медицинские услуги.

Преимущества. Упрощение системы: фиксированная сумма взносов упрощает расчеты и администрирование, что снижает вероятность ошибок и злоупотреблений. Устранение несправедливости: уравнивание взносов устраняет различия между вкладом граждан с разными уровнями дохода, что делает систему более справедливой. Прозрачность: единая фиксированная сумма взносов делает систему более прозрачной и понятной для граждан.

Реализация: внести изменения в законодательство, регулирующее порядок исчисления и уплаты взносов на ОСМС, установив фиксированную сумму для всех граждан. Обеспечить информационную поддержку и разъяснительную работу для граждан по поводу изменений в системе взносов и их влияния на доступ к медицинским услугам.

Вариант 2. Установление дифференцированных размеров взносов на ОСМС по возрасту участников

Предполагает адаптацию размера взносов в зависимости от возрастной категории граждан. Это позволит более точно учитывать различия в медицинских потребностях и расходах на здравоохранение для разных возрастных групп, что сделает систему страхования более справедливой и устойчивой.

Возможные уровни дифференцированных взносов

Детский и подростковый возраст (до 18 лет)

Минимальные взносы: так как дети и подростки имеют относительно низкие медицинские потребности, размер взносов для этой возрастной группы должен быть минимальным или субсидироваться государством.

Финансирование: основные расходы покрываются за счет государственного бюджета и перераспределения взносов от других возрастных групп.

Молодежь и взрослые (18-45 лет)

Средние взносы: молодые и взрослые люди имеют более активный образ жизни и могут столкнуться с некоторыми медицинскими потребностями - такими, как репродуктивное здоровье и профилактика инфекционных заболеваний. Размер взносов для этой группы должен быть умеренным.

Финансирование: взносы этой группы могут частично субсидировать расходы на медицинские услуги для детей и пожилых.

Средний возраст (45-65 лет)

Повышенные взносы: взрослые среднего возраста начинают сталкиваться с повышенным риском хронических заболеваний и возрастных изменений. Размер взносов для этой группы должен быть выше, чтобы покрыть расходы на профилактику и лечение этих заболеваний.

Финансирование: взносы могут использоваться для финансирования специализированных программ скрининга и профилактики.

Пожилой возраст (старше 65 лет)

Высокие взносы: пожилые люди имеют самые высокие медицинские потребности из-за возраста и связанных с ним хронических заболеваний. Размер взносов для этой группы должен быть самым высоким или субсидироваться государством для обеспечения доступности медицинских услуг.

Финансирование: взносы этой группы покрывают расходы на гериатрическую помощь, реабилитацию и паллиативную помощь.

Пример реализации дифференцированных взносов

Пример 1: Ребенок (10 лет)

Платит минимальные взносы или освобожден от уплаты взносов. Основные расходы на медицинские услуги покрываются государством.

Пример 2: Взрослый (30 лет)

Платит средние взносы, соответствующие умеренным медицинским потребностям. Взносы используются для финансирования репродуктивного здоровья и профилактических программ.

Пример 3: Лицо среднего возраста (50 лет)

Платит повышенные взносы, учитывающие повышенный риск хронических заболеваний. Финансирование направляется на скрининг и лечение хронических заболеваний.

Пример 4: Пожилой человек (70 лет)

Платит высокие взносы или получает государственные субсидии для покрытия медицинских расходов. Взносы покрывают расходы на гериатрическую помощь и реабилитационные программы.

Преимущества. Справедливое распределение нагрузки: Учет возрастных различий в медицинских потребностях позволяет распределить финансовую нагрузку более справедливо. Оптимизация ресурсов здравоохранения: Эффективное использование взносов позволяет финансировать наиболее необходимые медицинские услуги для каждой возрастной группы. Повышение доступности медицинской помощи: Дифференцированные взносы обеспечивают доступность медицинских услуг для всех возрастных групп, включая детей и пожилых.

Реализация. Разработка новой шкалы взносов: Определить размер взносов для каждой возрастной группы с учетом медицинских потребностей и затрат. Обеспечение прозрачности системы: Разработать информационные материалы, объясняющие гражданам принципы новой системы и их права и обязанности. Мониторинг и оценка: Ввести систему мониторинга и оценки эффективности новой системы взносов, включая анализ данных и обратную связь от граждан.

Установление дифференцированных взносов ОСМС по возрасту участников в Казахстане позволит создать более справедливую и устойчивую систему здравоохранения. Это обеспечит лучшее соответствие размера взносов медицинским потребностям разных возрастных групп, оптимизирует использование ресурсов и повысит доступность медицинской помощи для всех граждан.

Приведенные выше варианты могут быть реализованы при сохранении существующего государственного субсидирования медицины.

Выводы

Система обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) в Казахстане требует пересмотра и модернизации для устранения существующих аспектов несправедливости и повышения эффективности.

Внедрение предложенных изменений позволит устранить существующие аспекты несправедливости, улучшить качество медицинского обслуживания и создать более справедливую финансовую нагрузку для граждан. Применение прогрессивного подхода к расчету взносов, введение дифференцированных стандартов медицинских услуг, механизма субсидирования для уязвимых групп, упрощение административных процедур и учет индивидуальных потребностей пациентов создадут более сбалансированную и эффективную систему медицинского страхования. Это обеспечит более высокое качество медицинских услуг и повысит удовлетворенность граждан, что в свою очередь, укрепит доверие к системе ОСМС и улучшит состояние здравоохранения в стране.

Данная публикация является субъективным мнением автора, все приведенные расчеты являются приблизительными.

Об авторе

Мурат Нурмагамбетов - юридический консультант, член палаты юридических консультантов «Лига юристов Астаны».

Работает юрисконсультом в АО «Транстелеком».

Живет в Костанае.